Meno*

Priezvisko*

Vodičský preukaz: ánonie

Zbrojný preukaz: ánonie

Dátum narodenia:

Váš email*

1. Sociálna anamnéza (rodinný stav, počet detí, zamestnanie)

2. Rodinná anamnéza (výskyt ochorení v rodine - otec, matka, súrodenci):cukrovkarakovinasrdcový infarktchoroba štítnej žľazymozgová porážka

Iné ochorenia

3. Osobná anamnéza
prekonané ochorenia
infekčné ochorenia
cukrovka
operácie
úrazy
srdcový infarkt
mozgová porážka

4. Užívanie liekov

5. Alergia (lieky, potraviny, hmyz)

6. Gynekologická anamnéza (počet pôrodov, potratov a operácie)

7. Urologické ťažkosti

8. Fajčenie: ánonie

Alkohol: ánoniepríležitostne

9. Označte zdravotné ťažkosti ktorými trpíte: bolesti hlavyzávrateporuchy zraku, sluchuzhoršená citlivosť hybnosť končatínbolesti chrbticepálenie záhybolesť na hrudníkubúšenie srdcasťažené dýchanieopuchy nôhbolesti bruchasmädčasté močenienočné močenie, krvavý močchladné končatinybolesti lýtok pri chôdzizhoršenie pamätenepravidelná stolicakrv v stolicizvýšené poteniezvýšené teplotyváhový úbytokhrčky na teleznamienka nad 5 mm